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Emergencias Urológicas. Cólico Nefrítico (Cólico Renal) mayo 7, 2008

Posted by El Conde in Otros, Textos.
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7. TRATAMIENTO.

El establecimiento de unas medidas terapéuticas vendrán determinadas por:

*el grado de obstrucción (parcial o completa)

*la duración del proceso obstructivo (agudo o crónico)

*la presencia de complicaciones (cólico renal simple o séptico)

El objetivo principal del tratamiento urológico del cólico es la eliminación del cálculo y los efectos que éste determina sobre el riñón y la vía urinaria, fundamentalmente la obstrucción, ya sea con tratamiento médico conservador o mediante litofragmentación extracorpórea, cirugía endoscópica o convencional, o lásertricia.

Hay que consignar que, cuando la forma, el nivel y el tamaño (no mayor de 3 mm de diámetro máximo) son favorables, el tratamiento conservador y sintomático de un cálculo que está emigrando, puede lograr su expulsión, que según estadísticas, varía del 60 al 90% de los casos.

Al ser el dolor el síntoma más relevante del cólico renal, expresión de la obstrucción determinada por el cálculo, la finalidad del tratamiento del cólico renal, buscará:

*calmar el dolor; y

*facilitar la expulsión del cálculo.

Considerando que el cálculo es el agente promotor del cólico renal, los intentos terapéuticos irán encaminados a vencer a los factores que se oponen a la expulsión del mismo, que son el edema parietal y el espasmo local de la fibra muscular lisa, próximos al cálculo, y favorecer la presión basal intraluminal de la columna de orina por encima del cálculo. Los agentes indicados los clasificaremos en:

*analgésicos

*antiespasmódicos

*antiinflamatorios

*medidas complementarias.

7.1.Analgésicos.

Cubren el objetivo inmediato de calmar el dolor. Son de dos categorías: mayores y menores.

7.1.1. Analgésicos mayores, narcóticos o morfínicos. Entre ellos tenemos:

*morfina
*metadona
*meperidina
*buprenorfina
*pentazocina

Todos ellos tienen como inconveniente la producción de farmacodependencia y alteraciones en el sistema nervioso central: depresión respiratoria que en el empleo de grandes dosis puede ocasionar coma, desorientación, vértigo, mareo, somnolencia, estreñimiento. También se ha observado un efecto espasmogénico sobre la vía urinaria que podría favorecer la impactación del cálculo.

A pesar de estos inconvenientes, cuando la administración de analgésicos menores no logra la sedación del dolor, es preciso recurrir a los analgésicos mayores.

Posología de algunos analgésicos mayores:

-Pentazocina: 30 mg i.v. o i.m. cada 4 a 6 horas, no excediendo de 360 mg/día.

-Buprenorfina: 0,3 mg i.m. o i.v., según la intensidad del dolor, pudiendo repetirse la dosis cada 6-8 horas.

-Tramadol: 100 mg subcutáneos, i.m. o i.v. según la intensidad del dolor, pudiendo repetir dosis cada 6-12 horas.

7.1.2. Analgésicos menores:

*Metamizol magnésico
*Metamizol sódico
*Clonixinato de lisina
*Acetilsalicilato de lisina
*Ketorolaco

Este grupo de analgésicos menores, derivados pirazolónicos los dos primeros y del ácido acetilsalicílico, los siguientes, no tienen el potente efecto analgésico de los narcóticos, pero carecen de los notables efectos secundarios de éstos y no ocasionan fármacodependencia; junto con una eficaz analgesia proporcionan un leve efecto antiinflamatorio sobre el edema perilitiásico. Como efectos secundarios hay que reseñar el riesgo de hemorragias gastrointestinales, tendencia hemorrágica por su efecto antiagregante plaquetario y reacciones de hipersensibilidad y agranulocitosis. Su administración i.v. debe hacerse lentamente pues puede originar rubefacción, calor, palpitaciones y náuseas.

7.2. Antiespasmódicos

Aún cuando está muy extendida la práctica de asociar fármacos antiespasmódicos a los analgésicos en el tratamiento del cólico renal, no parece estar muy justificado este procedimiento, dado que la causa del dolor del cólico renal, no está en el espasmo ureteral, sino en el aumento de la presión intraluminal. Además, es muy discutible que el efecto espasmolítico de los fármacos comúnmente empleados, actúe como facilitador de la progresión del cálculo.

Atropina, metantelina y bromuro de hioscina no parecen comportarse como analgésicos ni influyen positivamente en la progresión del cálculo ni producen espasmolisis del uréter, por lo que no hallamos justificación para su uso. Además, aumentan el íleo paralítico reflejo.

7. 3. Antiinflamatorios

Entre los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, están especialmente indicados los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: indometacina, diclofenaco sódico o indoprofeno.

La prostaglandina E2, cuya síntesis está estimulada por la obstrucción ureteral aguda, es la responsable de la vasodilatación del capilar preglomerular que determina un aumento del flujo renal y de la presión de filtración glomerular, dando lugar a una hipertensión tubular, que es la causa promotora del dolor cólico. Los mecanismos de acción de estos fármacos en el cólico renal son múltiples, tanto a través del bloqueo de la síntesis de prostaglandina, con lo que se yugula su efecto sobre el aumento de la presión tubular, como del restablecimiento de la acción de la hormona antidiurética,con lo que se reduce el flujo urinario y la presión intraluminal; también se ha observado una reducción de la actividad de la musculatura pieloureteral y un efecto antiflogístico, con lo que disminuyen el espasmo y el edema de las zonas próximas al cálculo. Numerosos estudios clínicos avalan los buenos resultados de estos fármacos en el tratamiento del cólico nefrítico, tanto por su efecto antiinflamatorio como por su acción analgésica.

7.4. Medidas complementarias

7.4.1. Hiperdiuresis

Con la hiperdiuresis buscamos aumentar la diuresis y la presión basal de la orina por encima del cálculo, para favorecer su progresión. El refuerzo de la diuresis se obtiene mediante la hidratación forzada y los fármacos diuréticos.

La hiperhidratación, ya sea por medio de ingestión o perfusión, no debe rebasar ciertos límites, que estarán señalados por el estado cardiocirculatorio del paciente y por el estímulo que puede ejercer sobre el desencadenamiento o mantenimiento del dolor cólico provocado por la obstrucción.

Puede estar indicado el empleo de diuréticos si no hay otra forma de alcanzar una adecuada diuresis. Se ha demostrado que la furosemida produce una hiperpresión intracavitaria superior a la lograda mediante diuresis salina forzada. Igualmente la hidroclorotiazida a dosis de 50 a 100 mg/dia, ejerce este efecto diurético; en ambos casos es esencial el control del balance de líquidos y la monitorización de los electrolitos plasmáticos.

7.4.2. Medidas generales

*Reposo en cama en las fases dolorosas.

*Aplicación de calor, ya sea tópicamente en fosa renal o baño por inmersión en agua a 39 o 40 grados por su efecto sedante.

*Si el dolor cólico se acompaña de sintomatología digestiva, (náuseas, vómitos, estreñimiento o íleo intestinal reflejo), es aconsejable establecer fluidoterapia intravenosa, con un adecuado balance de líquidos que permita una buena hidratación a la par que una buena diuresis.Podrá administrarse la medicación correctora de la sintomatología digestiva ( clorhidrato de metoclopramida 10 mg i.v. hasta 4 veces al día.

*Ocasionalmente, en cólicos que cursan con íleo intestinal, será preciso recurrir a aspiración por vía nasogástrica.

7.5. Tratamiento del cólico renal séptico

Como norma general, ante un cuadro de cólico renal séptico, hay que realizar, con carácter de urgencia, una derivación urinaria (cateterismo ureteral, técnica quirúrgica o nefrostomía percutánea), para drenar el foco séptico, posibilitar el flujo urinario, preservar el riñón y la vía urinaria de los efectos de la obstrucción y la infección, interrupción de la bacteriemia y de extravasados urinarios y conseguir el adecuado aporte de antibióticos.

El tratamiento de estos pacientes debe realizarse en medio hospitalario, dado el riesgo que el proceso comporta, así como las medidas terapéuticas que hay que adoptar.

El tratamiento antimicrobiano se instaurará en cuanto sea posible, prefentemente por vía parenteral y previamente a cualquier maniobra desobstructiva. Los criterios de elección de los antibióticos tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

*germen causal
*sensibilidad en el antibiograma
*mecanismo de acción bactericida, preferentemente
*mecanismo de acción y difusión renal ( para obtener concentraciones suficientes en la orina)
*menor toxicidad
*bajo índice de producción de mutantes resistentes

Cuando se desconoce el germen causal o su sensibilidad, es frecuente la asociación de aminoglucósidos y betalactámicos buscando un mayor espectro de acción y sinergismo antimicrobiano. Hay que tener presente que el efecto tóxico fundamental de los betalactámicos es la producción de reacciones de sensibilización, siendo el de los aminoglucósidos su nefro y ototoxicidad.

De las tres técnicas de derivación urinaria antes señaladas, la más recomendada es la nefrostomía percutánea translumbar, que se realiza con anestesia local y con ayuda de la ecografía permite la colocación de una sonda de nefrostomía a nivel de la pelvis renal previa introducción por un cáliz, preferentemente el inferior. El calibre de la sonda suele ser de 8 o 10 Ch, pero cuando se comprueba la existencia de material purulento y espeso en cavidades renales, debe colocarse una sonda del calibre 14-16 o 18Ch.

Con el drenaje de la orina séptica, purulenta o el pus intrarrenal y el adecuado tratamiento mediante fluidoterapia y antibiótico, una vez corregidas las alteraciones hemodinámicas y metabólicas y superados los transtornos propios de la coagulación, el cólico renal suele tener una evolución favorable.Sin embargo, en algunas ocasiones, el estado de shock séptico establecido obliga además de la derivación urinaria a requerir los cuidados de la U.C.I.,condicionados por las alteraciones hemodinámicas y generales determinadas por la septicemia,donde se recuperará de su grave proceso,permitiendo entonces la valoración correcta de la naturaleza de la litiasis obstructiva,el estado morfológico y funcional de la unidad renoureteral afectada,sus posibilidades de recuperación y el enfoque terapéutico adecuado.

En los pacientes en los que el deterioro del riñón esté más avanzado,con formación de abscesos,en la corteza renal o perirrenales, será necesario proceder al drenaje de los mismos, por punción percutánea. En los casos en que no sea resolutivo el drenaje percutáneo del absceso o que sean múltiples o cuando se haya producido una destrucción mayoritaria del parénquima renal, con resultado de pionefrosis,será precisa una nefrectomía urgente como terapéutica de control del proceso séptico, nefrectomía de gran riesgo por el mal estado de estos pacientes.

En general, los Criterios de Ingreso de un cuadro de cólico nefrítico son los siguientes:

*Fiebre superior a 38,5ºC y/o signos de sepsis.

*Dolor incontrolable con la terapéutica indicada.

*Anuria o insuficiencia renal aguda. Considerar siempre la importancia del monorreno.

*Grave obstrucción del tracto urinario superior,especialmente en pacientes con litiasis mayor de 10 mm u obstrucción de causa oncológica.

*Sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar y/o infarto renal.

*Colecciones renales o perirrenales.

*Deterioro clínico del paciente (inestabilidad hemodinámica, hematuria anemizante, hemorragia retroperitoneal, etc).

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